新三角關係：醫護．病人與家屬．臨床心理師

序

完整醫療服務，必須是身心不可分的「整體」/ 吳英璋
提升醫病良性互動與雙贏 / 花茂棽
醫病溝通技巧及態度，是醫學教育的必備能力 / 葉炳強
同理心、傾聽、說明、接納與引導 / 黃勝堅
你以前一定被打過 / 楊啟正

緒：關於臨床心理師
醫病溝通推手，客觀的第三者

第一章：真正焦慮的是誰
影武者
第二章：傾聽治療
寫字板
第三章：抽考醫生
誰比較行
第四章：現在，到底病是怎樣了
一直問、一直問
第五章：重點，不是疾病本身該如何處理
只記一件事情
第六章：你的眼神在哪裡
三色游移
第七章：討一個「病名」
你在打發我嗎
第八章：謝謝你陪我
尷尬的一片死寂
第九章：幹嘛再聽你談下去
罪惡感
第十章：「自我揭露」的同理心
悄悄話
後記：良善的意外

推薦序１

完整醫療服務，必需是身心不可分的「整體」

　　在我四十年教學的學生當中，啟正的善體人意與溝通效能是數一數二的！

　　這項特徵，於臨床實務工作場合尤其明顯，打從到醫院見習的第一天，他就充分發揮這項天分，在很有限的時間裡，與醫師、護理人員、指導他的臨床心理師、其他醫療伙伴、還有病房與門診的清潔人員等等，建立很不錯的「關係」。

　　因此他不只是由見習、實習中，學習臨床心理的專業知識與技能，還能很快地瞭解醫療團隊中其他專業領域的專長，以及醫療場域中服務患者的環境條件，所以他能很有效率地注意到工作伙伴們、可以由臨床心理師提供服務的需求，而更重要的是，他能主動的符應需求提供服務。

　　人與生活環境是無法分開的「整體」，而一個人的身、心更是不可分的「整體」。強調科學取向的醫學領域在研究與應用上為了便於入手，將身、心分開來處置，然而任何一位患者都是身心統合的整體，也是與其環境(含家人、親友) 的整體，所以完整的醫療服務必需是以這種「整體」作為基礎的出發點。

　　啟正以十個臨床案例的真實服務歷程，說明加入了心理層面的醫療服務功效及其操作的原則及具體作法。他一再強調這並不需要額外花太多時間，重要的是「整體」的觀點與關懷的心，我的臨床工作經驗亦支持他的強調。

　　這本書分享的是啟正設身處地站在「病人」的觀點，醫療伙伴如何提供更有效、更符合病人需求的服務。啟正囑付我為這本書寫序，讓我有機會在出版前就能閱讀抽象的臨床互動經驗化為智慧的結晶，是種享受，更是種打從心底出來的喜悅與感佩。

吳英璋 / 台灣大學心理系教授
前台北市教育局長

推薦序２

提升醫病良性互動與雙贏

　　不良的醫病溝通，弄得非但無法治癒病人的「生理問題」，反而衍生出不必要的「心理問題」，導致不必要的醫療資源的浪費，甚至引起不必要的醫療糾紛。

　　到目前為止，一般國人會去醫院看病，幾乎大部分是來自身體感到不舒服或出現症狀，明顯影響到日常活動的進行時，才採取的動作。

　　「生理問題」的解決，是病人或其家屬尋求醫療幫忙，最主要的關注目標。事實上，第一線接觸病人以及其家屬的醫療人員，醫師與護理師，同樣的，也是以該問題 ─「疾病」，認為它是單一的問題，來處理，卻往往忽略掉病人以及其家屬當下，正承受著對該問題可能伴隨、或已伴隨而來，有關「人」的問題；亦即「心理問題」的另一困擾，以致於影響該醫療人員與病人、或其家屬之間的溝通與關係的建立。

　　楊啟正教授，身為臨床心理師也是醫療團隊的成員，以他多年來在台大醫院神經外科醫療團隊中，診療病人的豐富經驗，透過實際接觸的臨床患者、家屬的經驗， 以相當流暢易懂的文字寫成這本書，說明「臨床心理師」在醫療團隊接觸病人與家屬，進行醫療活動時，如何運用其專長結合其他成員的專業，將容易被忽略有關「人」的問題，給予適當的關注與處置，藉以達到妥善治療病人及解決其家屬擔憂照顧等問題，改善他們的生活品質，甚至回歸到病前水準的最終目標。

　　基於該書旨在於，如何提升醫療專業人員與病患及其家屬間的良性互動，來帶動醫療活動的順利進行，達成雙方雙贏成效的目標，因此是一本值得閱讀的好書。讀者無疑是全面性的，不止包括書中的主角，醫療團隊的各方專業人員、病患、及其家屬，更涵蓋一般的大眾們。

花茂棽 / 台灣大學心理系教授兼臨床心理學組召集人

推薦序３

醫病溝通技巧及態度，是醫學教育的必備能力

　　醫療工作不僅需要很多不同專業人員投入，也需要病患與家屬的參與，以及系統與制度的運作。

　　要維繫專業人員、病患、家屬的三角關係運作，「良好的溝通」是最重要的元素。因此，「溝通技巧及態度」是各國的醫學教育委員會所公認的醫學教育必備能力 – 不論在醫學院求學期間或畢業後。

　　良好的溝通有很多好處，簡單可以歸納成下列八點：(1)能增進醫病關係；(2)增強診治能力；(3)協助醫療抉擇；(4)增進團隊能力；(5)增進團隊和諧；(6)避免緊張關係；(7)避免醫療糾紛；(8)減少醫療訴訟。

　　既然「良好的溝通」如此重要，台上的老師該如何教導、台下的學生該如何學習，就是一門很大的學問。我自己在醫學系負責「溝通技巧」這一門課，深感老師如何能夠教好這門課程，提高學生的興趣並不容易，甚至困難重重。因為「溝通技巧」被學生視為「人文」、「通識」、「營養」的「軟性科目」，這門課不用背誦且容易及格，不像生化、解剖、生理、藥理等專業科目，因此學生們大多不積極參與。

　　如何讓「溝通」這門課的內涵能與醫學接軌，且能有趣生動，教材的設計就很重要。楊啟正老師的大作「新三角關係」就完全符合這個基本要求，楊老師透過十個案例的故事，生動而有趣的把溝通的不同面相與影響元素，巧妙的隱藏在故事內，在每一篇故事後面也進一步深入淺出地把原則及要點逐一摘要出來，讓讀者能有興趣且印象深刻的看小故事學大道理。本書成功的把握了溝通的第一步：讓接受的一方願意打開溝通的管道。

　　楊啟正老師秉持他在碩士、博士的治學嚴謹態度，並結合他豐富的臨床心理學經驗，完成這本重要的著作；本人樂意向各位讀者推薦此書。

葉炳強
輔仁大學醫學系主任     
耕莘醫院神經醫學中心主任
台大醫學院神經科兼任教授

推薦序４

同理心、傾聽、說明、接納與引導

　　醫病溝通的過程中，醫療人員會傾向把「病情重點」在跟病人解釋過就行了，而忽略了病人或家屬「一直問、一直問」是反射了「現在到底病是怎樣了」的焦慮心情。

　　楊啟正老師是我多年的工作夥伴，身為臨床心理師的他，在臨床工做上給予醫療團隊許多幫助，更重要的是，病人與家屬也因此而真正的受惠。與他多年的合作當中，不知不覺的受到他的淺移默化，感受到「溝通」實在重要；同理心、傾聽、說明、接納、引導等等技巧，應用在臨床實務當中受用無窮。

　　楊啟正老師將他多年的溝通經驗，以小故事的方式呈現在書中；其中描述了病人及家屬常見的心理問題與情緒，許多狀況不是用藥物或者是安排檢查可以處理的，他們需要只不過是被關心與被理解。

　　其中我特別喜歡的章節如下：

　　第二章「寫字版」，描寫一位脊髓損傷女性病人的故事，因為氣管切開術無法說話、靠著寫字版溝通，需要無比的耐心與愛心：

　　所謂「多給三秒鐘」：「等待」，絕非是要請醫護人員，像我們臨床心理師一般，一次至少要花個40-50分鐘，都要聽病人講述病情、心情轉轍；而僅是在與病人互動的過程中，請抓住「多給3秒鐘」的概念即可，請有耐心的用「心」傾聽！

　　第四章「一直問，一直問」，呈現病人及家屬常見的焦慮，也是醫療人員常碰到的困境，文中告訴讀者如何解決這樣的問題。重覆一直問相同的問題：這樣的焦慮，有時是太過的擔憂，造成了一個令醫療人員聞風喪膽的結果，就是「重覆一直問相同的問題」。

　　第六章「三色游移」，生動的描寫出加護病房中醫病互動的無奈：急於知道病情的家屬、工作繁忙的護理師；在那一個剎那，看見三種顏色：穿梭的白（醫師的白袍）、忙碌的粉(護士小姐的衣服顏色)、與不知所措的綠(家屬的隔離衣顏色)，各自無交集的在游移著……大家都知道醫師護士都很忙！但是──第一印象的建立，絕對不會是在「要花那麼多時間」；反而重點應該放在，怎麼樣讓病人或家屬在「短短的幾秒鐘內」有好的感受、有受尊重的感受。

　　第八章中「尷尬的一片死寂」，描寫加護病房中常見的情境—悲傷與沉默，其實這是溝通當中最難的一課，面對傷心欲絕的家屬，不同於一般醫護人員的迴避與冷漠，楊啟正老師選擇的是等待與陪伴：試著把沉默，也當做是一種病人或家屬與醫療人員的溝通方式，可惜大部分的醫療人員，只是把「沉默」當成「病人都不說話！」

　　第十章「悄悄話」，描寫出加護病房中，面對生死決策的家屬之矛盾與衝突：既捨不得親人走、又擔心他受苦、想讓病人安詳的離開、又害怕市俗的閒言閒語，然而每一次的生死決策，無論對家屬或者是醫療團團隊都是「天人交戰」。其實：他們多多少少已經有了些想法與決定了！只是決定的過程是「痛苦」的，讓他們放不下。因此，不需要再把「傳達訊息，與說服他們做決定」當作是溝通的重點，而是單純的讓他們把情緒與放不下的感受能夠表達出來。

　　我鄭重本書推薦本書給大眾讀者，同時也建議醫護工作專業人員或學生仔細研讀咀嚼，相信在醫病關係緊張的現在，將有助於醫病關係的改善及醫療品質的提升

黃勝堅
台大醫院神經外科主治醫師
台大醫學院外科助理教授

作者序

你以前一定被打過

　　最讓我印象深刻的一次醫病互動經驗，是發生在大學三年級的時候。

　　那時我在北部念書，由於我媽一直擔心我過敏的毛病，到了北部以後會更加嚴重，她很努力地幫我找到一個南部極有名的耳鼻喉科醫師，聽說他開的藥和治療方法，治過敏特別有效。雖然有點半信半疑，心想著：「過敏這毛病，有辦法根治嗎？」但是在我媽再三勸說之下，還是趁著放假的時間去看了這位醫師。

　　那是間開在二樓的診所，空間雖然不小，但或許是因為醫師真的「太有名」，因此擠滿了人。我開始有點打退堂鼓：「我們回去好了，人這麼多，下次再來。」但是我媽堅持一定要等。

　　等待的過程漫長也無聊，總有一種浪費時間的感覺，我儘量告訴自己：「等待名醫的治療是值得的，畢竟這麼多人都相信他，想當然自己的毛病，也能夠被治好。」從傍晚五點左右等到晚上八點多，終於輪到我了。

　　進去診間之後，護士小姐幫我安排在一個診療椅上，那時是我第一眼看到這位醫師。說實在的，也不能說真的「看到」，因為他戴著口罩，一隻眼睛還被一個大大圓圓、中間有個小洞的金屬片蓋著。

　　他看了看我，第一句話竟然說的是：「你以前被打過！」

　　他這句突如其來的話，把我給嚇了一跳！

　　愣了一下，我回他：「沒有！我從沒被打過！我從小就不會跟人打架！」

　　醫師白我一眼，口吻堅持：「你以前一定被打過！」口氣更確定、還帶著生氣：「如果沒有被打，那不然就一定是你摔倒撞到過！」

　　這時我已經無法接受他這樣的說法，但仍試圖壓著心裡面的怒氣，想說好好跟他解釋，他應該會理解：「是這樣的，醫師！」我說：「一直以來我就有過敏的老毛病。從小我就會一直揉我的鼻子，常常一早起來就揉，揉到都破皮流血了！但上大學之後，就不會這麼做了，只是沒想到我的鼻子，好像就被揉成歪歪的了！」

　　醫師沉默了一會兒：「這個講法怪怪的，不可能，這一定是被打的！所以你現在還是會常打噴嚏對嗎？那就吃這個藥，其他的護士小姐會跟你解釋。」

　　「太可惡了！」我真想脫口問醫師：「今天我是來看過敏，不是來給你驗傷的，過敏的事情你什麼也沒問，卻一直跟我爭執我有沒有被打？這算是哪門子名醫？」

　　我生氣地走出診間，一句話也沒說；就看著我媽還一直在跟這位名醫鞠躬說謝謝，我更是生氣、也完全無法接受他自以為是的看診態度，不聽原由的錯判！

　　忍不住滿腹委屈的跟我媽抱怨：「這樣也叫看病喔？以後我再也不要來看這個醫師了，現在都什麼時代了，怎麼還會有這麼沒有同理心、青紅皂白不分的醫師存在？」

　　「你以前一定被打過！」這句話，十幾年來，我從來沒忘記過！

　　甚至那之後好一陣子，當我去看不同科別醫師時，都會帶著一種不信任的心情，總是會擔心這個醫師，是否也會對我這個人，做出什麼他想「當然爾」不合理的評價？完全不去顧念到病人的感受？

　　相信許多人都跟我有類似的經驗：

　　看診時等待的時間超長，實際看診的時間超短不說，醫護人員有時候的態度超差、超沒耐心，對病人又有成見，非常難以溝通……這些經驗，雖然大部分並不會造成什麼重大的心靈創傷，但卻讓病人對醫療人員，留下難以抹去的負面印象。

　　這幾年來，我當了臨床心理師、成為大學教授，轉換角色，從病人、變成了醫療工作者。心裡深深地覺得：

　　在醫療工作中，被關心的不應該只是「疾病」、「病兆」，更重要的是生病的那位「病人」、還有他的家屬。

　　再加上自己又是一位臨床心理師，這個角色，彷彿讓我更有那份責任與使命感，更加注意該用什麼樣的方式，來跟求醫的病患及其家屬做良性互動、溝通。

　　可惜的是，「解鈴仍須繫鈴人」，是我多年觀察醫病互動的最大感受。縱使媒體常報導醫病溝通困難，所造成的各種大小糾紛不斷，市面上也有許多探討醫病溝通理論的書籍；然而，如果醫病之間無心去改變，一切仍是枉然。

　　換句話說，醫病溝通的主要角色，仍是在醫療工作者身上。如果可以讓醫療人員有一個簡單有效的方式，即可增進醫病關係，那與病人或其家屬所造成的問題，自然會迎刃而解。

　　雖然，我相信大部分的醫病溝通是順暢且沒有困難的！但是，這本書想要藉由自己十幾年來的臨床經驗，加上身為臨床心理師的專業背景，藉由十個改編自真實醫病間常見的「互動不良狀況」，提供大家簡單容易、迅速便可以增進醫病溝通品質的有效方法；另一方面，也可以讓讀者知道，醫病溝通間的互動，怎麼做會更好。

　　期待能夠開啟一扇窗，讓生病的朋友和家屬，不會受到本來不應該多受到的另一層傷害，也讓醫療人員更能以「將心比心」的角度來一起努力、盡可能圓滿解決，醫病糾紛的一些盲點。

楊啟正